進行:
長谷川 一男 氏 NPO法人肺がん患者の会ワンステップ 理事長
話し手:
佐々木 治一郎 先生 北里大学病院 集学的がん診療センター センター長
近藤 まゆみ さん 北里大学病院 緩和ケアセンター がん看護専門看護師

肺がんにかかって病院選びをするときに、特別な治療はどうすれば受けられますか?

長谷川:患者さんは皆、最良の治療、特別な治療を受けたいと思われています。また、がんセンターや大学病院などの有名な病院がよいと考える人も、自宅に近い病院がよいと考える人もいるようです。佐々木先生、そもそも最良の治療、特別な治療はどうすれば受けられるのでしょうか。

佐々木:皆さんがそう思われるのは当然だと思います。治療薬でも、手術でも、放射線治療でも、有効と考えられる治療法はまず動物実験で確認し、それを実際の患者さんに試験的に使用し、その経過や結果を既存の治療法と比較します。それで良好な結果が得られれば、保険診療でおこなうことが承認されます。そうした治療法をわれわれは標準治療と呼んでおり、肺がんの領域では肺がん診療ガイドラインにそれが記載されます。ですから、標準治療が現段階での「最良の治療」ということになると思います。そして、標準治療は国内の多くの病院で受けられます。ただし、病院ごとに実績や得意とする治療などに違いがあるため、少しでも疑問や迷いがあればセカンドオピニオンを受けたり、がん相談支援センターで相談したりするなどして情報を集め、十分に納得した上で治療を受けることが重要だと思います。また、近い病院がよいのか、遠くてもがんの専門施設がよいのかといったことは、患者さんの体の状態や置かれている状況によって決めたほうがよいので、これもセカンドオピニオンやがん相談支援センターでアドバイスを受けたほうがよいと思います。最高の治療や最新の治療、あるいは先進医療などという言葉をよく聞かれると思いますが、十分に検証を重ね、科学的根拠もしっかりと確立された標準治療が、現状では最良の治療です。ぜひ、そのことをご理解いただきたいと思います。

免疫療法と分子標的薬、どちらがよいですか?

長谷川:免疫療法と分子標的薬の違いをご存じない方は少なくないと思います。先生、ご解説をお願いします。

佐々木:分子標的治療薬はドライバー遺伝子異常に対して効果を示す薬剤であり、ドライバー遺伝子異常がない場合は効果が期待できません。一方で、免疫チェックポイント阻害薬も肺がんの標準治療として、最近では既存の抗がん剤との併用で使用されており、ドライバー遺伝子異常の有無にかかわらず、一定の効果が見込まれています。
つまり、ドライバー遺伝子異常がある場合は分子標的治療薬をキードラッグとして必ず使うべきで、ない場合は免疫チェックポイント阻害薬がキードラッグになるということです。これが、われわれ医療者の考えです。

長谷川:つまり、きちんと検査をして、自分に合ったものを先生と選んでいくということですね。

*代表的な薬剤

CT、PET、MRI、骨シンチなど、肺がんの検査はたくさんあって、意味がわかりません。目的とどのように使うかを教えてください。

長谷川:肺がんを診断する際の検査はたくさんありますが、本当にすべて必要なのかとおっしゃる患者さんもおられます。今回の参加者の方に聞いてみた結果では、患者さんによって検査の数や種類も多少違うようですね。

佐々木:たしかに、たくさんの検査がありますが、医療者側ではすべてが必要な検査と考えています。最初のX線検査では、陰影があるとしても、それががんかどうかは、わかりません。そこで次に、血液検査で腫瘍マーカーや感染症のマーカー、あるいはかびのマーカーなどを調べ、結核菌の有無なども判定します。それで腫瘍らしいとわかっても、この時点では肺胞の腫瘍なのか縦隔の腫瘍なのか、あるいは胸膜の腫瘍なのか、その部位はまだわかりません。そのため、胸部のMRI検査や胸腔鏡で確認することもあります。しかし、それでも確定診断はできないので、最終的に気管支鏡検査や針生検で肺の細胞を採取し、病理検査をおこない、肺がんかどうかを確認することになります。それ以外にも、胸水や心臓の周囲に溜まっている水を抜いて、その中にがん細胞がないかどうかを調べることもあります。それで肺がんと診断されれば、造影CT、PET、頭部MRIなどで、がんがどの程度進行しているのか(ステージ、病期)を確認します。ただし、糖尿病の重症患者さんはPETができなかったり、ペースメーカーを埋設している患者さんは頭部の造影MRI検査を受けられなかったりと、患者さんの体の状態により、多少異なる検査がおこなわれることはあります。医療機関の設備の違いによっても、できない検査はありますが、いずれにしても、必要と考えられる検査はすべておこないますので、その違いについては特に考えすぎないでいただきたいと思います。

化学療法(抗がん剤)は受けたくありません。副作用の強いイメージがあります。受けなくてもいいですか?

長谷川:抗がん剤の使用については、がんの進行度、すなわちステージ(病期)によって判断されると理解していますが、その点も含めてご解説をお願いします。

佐々木:根治を目指す場合は特に、医師は多少強引にでも化学療法をしましょうと患者さんにお願いします。もちろん副作用は心配ですが、最近は副作用を抑えるための治療薬もいろいろと開発されています。われわれ医師はできるだけ副作用をコントロールしますので、抗がん剤を使用して根治を目指しましょう、一緒に頑張っていきましょうといつもお話ししています。
ただし、ステージがⅣ期である場合は、患者さんとあらためて治療目標について考える必要があります。そうしたときの化学療法では、副作用が強くてどうしてもその治療法がいやだという場合は、他の抗がん剤への切り替えを考慮したり、副作用対策をもっと強化したりします。場合によっては抗がん剤を使用せずに、症状が出ているところに放射線をあてることもありますし、いろいろな方法を選択することが可能だと思います。

長谷川:看護師さんは患者さんが話しやすいということもあって、副作用がいやだから抗がん剤治療は受けたくないと直接いわれることもあると思います。そうしたとき、主治医の先生とはどのように話されて、方向性をまとめていかれるのでしょうか。

近藤:患者さんが本当につらそうにしているときは、看護師も人間ですので、それに強く共感し、先生はこの治療法を勧めているけれども、本当に患者さんのメリットになっているのだろうか、とジレンマを抱えてしまうことがないわけではありません。ただこれは、その看護師の専門領域の影響もあります。たとえば、緩和ケアに携わる看護師はどちらかというと患者さんのつらさに目を向けがちです。一方、治療の現場にいる看護師は、患者さんに寄り添う姿勢は同じですが、治療の大切さを患者さんに伝えたいという気持ちがより強いように思います。

長谷川:医療なので科学的な根拠は当然ありつつも、それぞれの個性によって意見が違うこともあるということですね。

佐々木:意見が合うことがいいチームではなくて、意見が違うことを、患者さんも含めてお互いに言い合えるのがよいチームです。一番重要なことは、患者さんが自分で思ったことは何でも看護師さんに伝えられる環境、看護師さんが主治医に何でもいえる環境をつくることです。いいたいことを心にしまったままにしては、お互いにもんもんとするだけで、何の解決にもなりません。

長谷川:「対立があるところには対話があり、対立がないところには支配がある」という言葉があります。皆さん、恐れずにぜひ先生方と納得するまで話し合っていただきたいと思います。

家族も何かできることはありますか? アドバイスをください。

長谷川:「寄り添うことが大事だとよくいわれますが、どうやって寄り添えばよいのかわからない。頑張れといえるのは私しかいないけれど、頑張れということは寄り添うことになっているのでしょうか」というご質問です。近藤さんいかがでしょうか。

近藤:寄り添うということに形があるわけではないので、とても難しいご質問だと思います。頑張れといいたいご家族も不安があったりつらかったり、患者さんと同じような思いを抱えておられます。ご夫婦同士なり、ご家族同士なりのコミュニケーションが、それぞれの寄り添い方というものを形づくっていくのではないでしょうか。頑張れといいたい気持ちになったら、頑張れといいたいんだと素直に伝えればいいと思いますし、それに対して何も反応がなければ、こちらも黙っている、でよいと思います。言葉はなくても感じることはあるでしょうし、ただ一緒に時間を過ごすというような、何気ない日常の繰り返しが寄り添いなのではないかと思います。うまくいえませんが、自分が見捨てられたと患者さんが思わないように、愛情をもって接する気持ちが大事なのだと思います。

長谷川:患者さんやご家族の気持ちを楽にさせてあげられるような、魔法の言葉や魔法の態度があるわけではないので、日々の生活の繰り返しの中で、コミュニケーションを1つひとつ積み重ねていけばよい、迷いも含めて一緒に進んでいけばよいということですね。

佐々木:自分がしんどいときはしんどいといっていいし、相手からしんどいといわれたら、しんどいんだねと共感すればいいと思います。頼り頼られる存在であることが、寄り添うということではないでしょうか。

新型コロナウイルス感染症が流行している中で、気をつけないといけないことは何ですか?

長谷川:まさに世界中が混乱しているわけですが、その中で肺がんの患者さんやご家族はどのようなことに留意すべきでしょうか。

佐々木:それについては、日本肺癌学会の独自の指針がありますし、日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会の3学会が共同で作成した「新型コロナウイルス感染症とがん診療について Q&A」というガイドラインのようなものもあります。また、いろいろな領域のオピニオンリーダーがSNS等でも発信しています。基本的には手洗いとうがいの励行、そして3密を避けることで、それは一般の方たちと同じです。そうした心がけは、病気の有無にかかわらず重要だと思います。

「新型コロナウイルス感染症とがん診療について(患者さん向け)Q&A」
[作成:がん関連3学会(日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会)合同連携委員会、新型コロナウイルス(COVID-19)対策ワーキンググループ(WG)]

オンライン診療がスタートしていますが、がんではできないでしょうか?

長谷川:新型コロナウイルスの影響で、オンライン診療も増えています。がん領域では、いかがでしょうか。

佐々木:これはあらゆる病気の診療についていえることですが、オンラインでも安全で確実な診療ができるかどうかがポイントだと思います。たとえば、がん患者さんでも手術後の経過観察などはオンライン診療でも可能だと思います。逆に、副作用のチェックが常に必要な治療をおこなっている場合は、直接面談による診療が必要になると思います。

長谷川:セカンドオピニオンはどうでしょう。現状では、セカンドオピニオンを受けようと思うと、画像データなどをCD-ROMにコピーしてもらい、それを紹介状と一緒に持っていって診てもらいます。それはオンラインでもできるように思いますが。

佐々木:その場合、画像データなどの個人情報をインターネット回線でやりとりすることになるので、セキュリティー対策が課題になると思います。そのため、郵便でデータを送り、面談をオンラインでおこなうという試みは始まっているようです。これを機会に、そうした取り組みがさらに進めばよいと思います。そのためには、患者さん側から声を出していただいたほうが、環境整備がより早く進むのではないかと思います。

長谷川:そうですね。私も皆さんと一緒に声を上げていきたいと思います。

食事療法やサプリメントなどについてどう思いますか?

長谷川:患者さんの多くは、できることは何でも試したいと考えています。サプリメントにも当然興味はあると思います。近藤さん、アドバイスをお願いします。

近藤:サプリメントを試してみたいといわれる患者さんは、私の周囲にも少なくありません。できることにチャレンジすることで、何かに支えられていると感じる効果もあると思いますので、もし試してみたいのであれば、私は試してもよいと思っています。ただ、使用に当たっての注意点は理解しておく必要があります。たとえば、食品であっても安全とは限りませんし、健康食品といいながら健康被害が報告されている事例もあります。また、天然や自然のものだとしても安全とは限りません。特に、サプリメントで摂取することが多いビタミン類やミネラル類では、過剰摂取に十分な注意が必要です。
日本緩和医療学会の緩和医療ガイドライン作成委員会が、補完代替療法に関する最新のエビデンスを記載した書籍を出しています。そうした本から情報を得ていただくのも1つの方法です。それから、主治医の先生と相談をすることはもちろん大事です。体に取り込むものについては、体のことを診てもらっている医師にそのことを伝えるべきです。もしそれが難しければ、薬剤師さんに質問してみてもよいかと思います。

長谷川:主治医の先生に聞きにくい場合は、看護師さんや薬剤師さんに聞いてみるということですね。

「がんの補完代替療法クリニカル・エビデンス(2016年版)」
(編集:特定非営利活動法人 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会、金原出版株式会社)

セカンドオピニオンをとりたいと先生に伝えて失礼ではないでしょうか?

長谷川:自分のことを診ていただいている先生を信用していないと思われるのではないかと、心配する患者さんは少なくないと思います。佐々木先生、お願いします。

佐々木:はっきりと申し上げて、失礼ではありません。すべての医師は緩和ケア研修を受けることになっています。この研修では、がんを告知するときの良い例と悪い例のビデオを見るのですが、その良い例のビデオには「セカンドオピニオンもございます」とお伝えするシーンが入っています。つまり、セカンドオピニオンがありますと医師側から患者さんに伝えることは、今後決まりごとになっていくと思います。
ただ医師も人間ですので、いろいろな性格の人がいます。そこでセカンドオピニオンをお願いするときのコツとしては、「先生のことはすごく信用していますが、それを確認する意味でも、もう1人ぐらい別の先生にも聞いておきたいのですが」などと、少しお世辞も入れながら話されれば、気分よく紹介状を書いてもらえると思います。

長谷川:ステージⅣの患者として10年ほどたちましたが、セカンドオピニオンは実はとても手間がかかるということを知っておいてほしいと思います。まず紹介状をお願いしても、その場でいつでもすぐに書いてもらえるわけではありません。ときには1週間後に取りに行くこともあります。紹介状をいただいた後にセカンドオピニオン先を予約するのですが、無事に予約がとれたとしても、その診察までに3週間、1カ月、あるいはもっと待たされることもあります。そうして受診した後は、セカンドオピニオン先から主治医あての手紙を書いていただき、再び主治医の診察を受けます。とても時間と労力がかかることを知らないと、途中でやめてしまおうと思われるかもしれません。しかし、相談しなければ疑問は解決しませんし、命の問題ですから、面倒だからということはやめる理由になりません。この時間と労力がかかるということは、越えなければならないハードルです。そのことをぜひ皆さんに知っていただいて、強い気持ちを持ち続けて、ハードルを越えていただきたいと思います。

先生は余命を教えてくれません。そういうものですか? 聞いたほうがいいですか?

長谷川:がんと告知されてから、余命を聞かずに長く過ごしている患者さんは少なくないと思いますし、そもそも告知されたときは、何かを聞く余裕もなかったとおっしゃる患者さんもおられます。私の場合も、ステージⅣといわれて頭が真っ白になり、何を話したのかわからないまま診察室を出てしまったのですが、すぐに家内がそれに気づいて、余命を聞きに行ってくれました。自分のその後の人生を考えるためにも、余命を知っておくことは重要だと思います。佐々木先生、実際の臨床現場ではどのような状況でしょうか。

佐々木:実際の臨床現場では聞かれる人もいれば、聞かないままの人もいます。ただ先ほどの医師の緩和ケア研修ビデオでは、余命の告知のシーンはありません。医師ががんの告知をしたときに、「私は死ぬんですか」と患者さん役の人がいう場面はありますが、「それは心配ですよね」とお声がけをするだけになっています。つまり、コミュニケーションのやり方のようなテキスト用ビデオになっているわけです。その医師の主義として必ず告知をする医師もいますが、実際には患者さんの生活状況も人それぞれですし、余命の告知をするかどうかは単に医師の主義によることだけではなく非常に難しい問題だと思います。

長谷川:基本的にはコミュニケーションの中で伝えるか伝えないかは主治医が決めていくということですね。

佐々木:患者さんから教えてくださいとリクエストされたときに、すぐに答えるのは簡単ですが、私はまず「どうして聞きたいんですか」と必ずお聞きします。お子さんが何歳になるまで一緒にいられるのか知りたいとか、抱えているトラブルをいつまでに処理しないといけないのかを決めておきたいとか、仕事が生きがいなのでいつまで続けられるかを知りたいとか、理由はいろいろです。ただそれは、治療の目的が何かというところにもつながるので、理由を聞くことはとても重要と考えています。それで、理由をお聞きして教えたほうがよいと考えれば、データも示しながら説明します。その際、われわれが知っている余命は生存期間の中央値ですから、100人同じような患者さんがいて、50人目が亡くなるまでの期間ということになります。つまり、残り50人は生きているわけですから、数値はあくまで目安だということは必ずお伝えしますし、生きている50人を目指しましょうね、とお話しします。

長谷川:今のお話ですと、理由によって治療の内容も変わることがあるのでしょうか。

佐々木:あります。1番から3番まで選択肢があって、予後にそれほど差がなかったとしても、その方の事情により適した治療法を考えます。

長谷川:個別の事情を考慮して、そのときにベストと考えられる治療を一緒に選んでいくということですね。近藤さんのご意見も聞かせてください。

近藤:なぜ余命を知りたいのかをお聞きすることは、私も大事だと思っています。それはその患者さんが大事にしているものが何か、ということにもつながります。私はいろいろな告知の場面に同席させていただきましたが、伝える先生も、伝えにくさやストレスを抱えています。これを話すとこの方は本当に落ち込んでしまうのではないかと思って、どう伝えたらいいのかわからないとおっしゃっていた先生もおられました。さらっと話される先生もおられれば、心を震わせながら伝えている先生もおられます。聞きにくいことであっても、患者さんにとって必要なことなのであれば、余命を知ることが自分にとって大事であるということを医師にしっかりと伝えていただきたいと思います。

長谷川:多くの先生方が複雑な思いを抱えながら、対応されていることがよくわかりました。ただ、先生方も迷っている、苦渋の中でこれを話しているということが患者さん側に伝わると、お互いのコミュニケーションもより深まるのではないでしょうか。患者さんが前を向くきっかけにもなるのではないかと思いました。大変貴重なお話をありがとうございました。